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建物名
	「注」建物名の欄に半角カタカナを入力しないで下さい。（例：京阪堂島ビル　6F）

マンション名・ビル名がある場合は、「建物名」欄に
【建物名・部屋番号（階）】を必ずご記入ください。
（例：ABCハイツ　703号）

勤務先に送付する場合は、「建物名」欄に
【建物名・部屋番号（階）・施設名・会社名】をご記入ください。
（例：京阪堂島ビル　6F　○○薬品株式会社）

電話番号1

	（半角数字）
（例：06-6347-0311）　「ハイフンあり」

電話番号2
（携帯電話など）

	（半角数字）
（例：06-6347-0311）　「ハイフンあり」

ＦＡＸ番号

	（半角数字）
（例：06-6347-0312）　「ハイフンあり」

メールアドレス

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	（確認用）
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性別

男性　女性

年代

職業

勤務先

備考　（お問合わせがありましたらご記入ください。）

今後内容を充実し、よりよいサービスをご提供するためにアンケートにご協力ください。

【1】　この資格を何で初めてお知りになられましたか？※

ホームページ（インターネット）
ダイレクトメール
雑誌広告（ICTジャーナル）
雑誌広告（エキスパートナース）
雑誌広告（その他）
新聞
勤務先の紹介
知人の紹介

【2】　数ある資格の中で、医療環境管理士に興味を持たれたのは、何故ですか？(2つまで選択可)

感染予防対策に興味があったため
環境キーピング技術に興味があったため
医療環境管理に興味があったため
自己実現のため
仕事上必要なため
就職・転職のため
知識を深めたいため　
能力アップのため
人の役に立ちたいため
その他
（その他を選択した方は下の枠内にご記入ください。）
　